上海如何提升代孕的成功率-代孕产子微信群_精彩视频|陈建明-《反复流产病因

发布时间:2022-05-18   来源:未知    
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陈建明主任担任主讲嘉宾,精心制作的PPT内容,结合指南、共识和丰富的临床经验,对反复流产、反复种植失败和保胎工作进行了讲解。专业细致,所有的指标都精确到了最新标准的数值。讲课持续了近两个小时,对每个问题都做了非常详细的解读,让大家领略了大医精诚的风范。

课程后受到群内医生们的热烈欢迎和感谢!

精彩视频如下:

陈主任答疑环节

其中前五个问题来自陈新娜主任

问题集锦

6.怎么看待目前保胎医生中大量存在的过度检查、过度治疗问题?哪些检查项目和药物名称或者剂量,是您会建议调整或者不能使用的?

7.早早孕期HCG翻倍上升欠佳,哪些情况下还有继续保胎价值?如何保胎?

8.早期妊娠合并囊周积液如何处理?如何判断是抗凝不足还是纤溶亢进?

9.不明原因复发性流产或者反复胚胎种植失败,是否有必要经验性应用低分子肝素,阿司匹林和强的松?您的经验是否真正有效?

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10.目前辅助生殖技术黄体支持中,普遍同时给予口服,肌注或塞阴道等双重或三重黄体酮用药,远超正常排卵后的生理剂量,请问过量的孕酮或雌激素用于黄体支持是否对胎儿有负面影响?

问答详情

答:这是个常识性的问题,生化妊娠和自然流产不是一回事儿,我们自然流产统计不包括生化妊娠,我们的病理学诊断之后自然流产,比如说两次生化妊娠一次,我们没有算的自然流产里头,但是对于反复发生的生化妊娠,我们可以,他的流产病因和自然流产比较相似,我们可以参照自然流产做相应的检查。

当然,生化妊娠的检查和自然流产的相对比较而言,它相对比较简单,因为生化妊娠,主要是种子和土壤的问题,也就是胚胎的因素,或者是宫腔病变的问题。当然这两个三代试管婴儿发生了生化妊娠,不能怪种子了,宫腔健康做过也不能怪土壤了,因为做三代试管婴儿,那我们考虑做别的问题,内分泌因素,你的胚胎质量是好的。所以我们还是要考虑有没有免疫和凝血因素,所以要适当的做检查。

这位专家,提的问题好,我们讲流产的病因,男女双方流产的病因我们通常没有,包括胚胎染色体异常,当然在你的提示以后,我把胚胎染色体异常的概率底下加了个胚胎染色体,因为我们只是夫妻双方的流产原因,在五大原因没有包括胚胎因素在内,胚胎因素,偶发的自然流产,胚胎因素异常的概率50%60%岁的流产次数。随着流产次数的增加,胚胎染色体异常的概率大大下降。所以我们不能说自然流产就是优胜劣汰不需要保胎。

答:

这个问题提的表面看是有道理的。

但是我们要知道,在胚胎发育不良的过程中,我们对反复流产的孕妇不用保胎?

非要等她到流产以后,做绒毛染色体检查来证实一下。

早孕期间我们没有办法知道胚胎染色体正常与否,我们这时候会和病人交流沟通,如果万一胚胎染色体异常,任何保胎方法是无效的,如果染色体没有异常,我们竭尽全力给你保胎后结局可能较好,这才

是一个正确的选择。

偶发的自然流产,胚胎染色体异常的概率50%60%,而反复发生流产,胚胎染色体异常概率大大下降的。不能说我们非要确实证明胚胎染色体正常才能保胎,无法证明,就像做一代二代试管婴儿,你也无法证明你做的是染色体正常的,那为什么还在做呢?

同样的道理,不要说三代试管婴儿发生先兆流产,就叫精准保胎。举个例子,我们就碰到有的病人三代试管婴儿,而且正常的胚胎最后发生流产,病人要求做绒毛染色体检查,我们过去对三代试管婴儿流产,从来不做染色体检查。但是这个病人做了以后居然染色体是异常的,真是颠覆了我们的理念,所以说在保胎的过程中,我们并不知道胚胎染色体是否正常。

但是如果是病人有这个需要,而且是反复流产的病人,如果有某些指标异常的话,我们可以给予积极的保胎治疗,这个不叫过度保胎。

我们邀请了美国生殖协会免疫分会的前主席,还有一个加州大学的一个专门研究,这个反复流产肠道菌群失调的这个专家来讲课,是个韩国人讲的就是和肠道菌群失调相关的一些内容,当然我们讲专家是每个专家主攻的方向不一样,术有专攻,不可能搞精准保胎的专家都去研究肠道菌群失调。

这个研究可能是喜欢这方面的,或者一些基础研究的专家去做的事情。我们对他们研究出的成果,我们学会应用就可以啦,我们不是所有的东西都要那个自己去完全自己去做,所以调理有没有必要,这个确实有这方面的因素造成的,可以适当调理。

答:这位专家,你的问题提得非常好。

我们临床提供数据,并没有叫你按照数据滥用药,我们提供的数据就像精准保胎,当你的数据在正常范围的时候,不需要过多的干预,当然你说雌二醇、孕酮水平都不高,是多么不高,如果在很低的水平,比如说见到胚芽胎心,你的雌二醇持续在200到300ng的时候,胚胎一定会停止发育。孕酮持续在连续几周的5ng以下,一定会停止发育。所以你的并不高,到底是多高,还有任何事情都有特殊例子的,

另外这个指标的出现,我们定的指标并不是鼓励乱用药的,生殖方面也定了很多指标,是为了提高成功率,不是为了让乱用药。我们也知道生殖中心或者做试管婴儿的到我们这来保胎,很多人孕酮用到什么水平,最少三种,多的是五种。

我们有些生殖中心过来的人,当然有些是国内的正规的生殖中心的,也有国外回来的,到我们这来保胎用的是,阴道里塞的雪诺酮,肛门里塞的港黄,口服的是地屈孕酮,注射黄体酮,还要加黄体酮胶囊,五种黄体酮。到我们这来,给她减药,我们实际上只用两种。

因为生殖中心过来的病人,我们不能过多的干预,但是我们认为用两种就够了,地屈孕酮、雪诺酮入血少的问题。这个我们要跟病人商量,我们教育他们这个血值低并不代表实际的孕酮水平的,我们关键看保胎的结果,而不是看它的孕酮是高低,当然你说的有些情况,病人的恐慌,确实我们得给予教育,我们的精准保胎理论就是为了让患者和同行们都知道要按照精准解读的理论来保胎。

6.怎么看待目前保胎医生中大量存在的过度检查、过度治疗问题?哪些检查项目和药物名称或者剂量,是您会建议调整或者不能使用的?

当很多年以前的时候,我初学这个反复流产不久的时候,当时我们的水平做个反复流产检查,就在两三千块钱左右的时候。当时我们有个病人来自外地的,她的流产病因检查已经1万多块钱了,当然很多检查项目我们都不认识,免疫的项目太多,当时我就很好奇,我说你检查费用这么高,病人告诉我,她的费用并不高,有人比她更高。

她的1万多块钱的水平只是普通水平,还有人做了两三万的检查,这些检查项目很多,有部分我们都不认识,在书上很少见到过,一看就是为了搞科研,为了在国外发表SCI论文儿做一些研究,这些是不是过度检查?这个众说纷纭。

我们倡导的精准检查,尽量用比较少的代价让病人看上病,刚才我已经讲了检查项目蓝色字标注的是必查项目、黑色字体根据病情需要来检查。

关于保胎用药过度和药物的剂量问题,我的其他讲课都讲到。比如免疫制剂在反复流产中的应用,举个例子:比如说他克莫司,我们在自身免疫性疾病中使用的时候,我们倡导的孕妇中使用最小的有效剂量,国内的一个指南推荐,每公斤体重0.03到0.06mg,也就说是按照50公斤体重大概用到1.5到3mg,我们通常就用的12mg,可能多数会用2mg。但是我们也看到确实一些保胎。就是普通的免疫功能异常,用到4毫克;孕妇到我们这里就诊,我们给他减量,砍掉一半。刚才我提到过一般的免疫功能异常,或者一般的比较轻的免疫性疾病,羟氯喹用0.2就可以了,当然,用0.2和0.4没有一个明确的分界线,所以根据每个医生的习惯来用药。

7.早早孕期HCG翻倍上升欠佳,哪些情况下还有继续保胎价值?如何保胎?

答:

这个问题因为牵扯的范围比较广,我举个例子,比如说刚刚见到胚芽胎心的时候,hCG大概3000050000IU,这时候如果在25000IU以下,如2000025000IU为轻度的上升缓慢,1500020000IU是中度的上升缓慢;如果1000015000IU或者更低的水平,我们叫重度HCG上升缓慢。一般来讲,重度的上升缓慢,绝大部分都会流产,我们碰到过很多刚刚见到胚芽胎心才七八千单位,到最后保胎失败了,当然也有个别的经过积极保胎后也有成功的。

所以这个有没有保胎价值不是单看一个数据,我们要结合病人的需要,

8.早期妊娠合并囊周积液如何处理?如何判断是抗凝不足还是纤溶亢进?

答:首先我们讲孕囊周围的积液就是宫腔积液,其实就是积血。宫腔积血的原因很多种,包括凝血功能异常、免疫功能异常、内分泌异常,所有的原因都有可能。

我们碰到过宫腔积液的人,没有保胎停止发育了,或者经过保胎停止发育了,最后一查是绒毛染色体异常,这和遗传有关系。

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有的流产后做宫腔镜检查,发现纵隔子宫或者宫腔粘连,这可能是和着床部位有关系,有的是内分泌因素。比如说hCG上升缓慢,有些是免疫和凝血的问题,比如抗磷脂综合征或者易栓症等等。

关于抗凝不足,或者说这个纤溶亢进的问题,这个问题还是比较复杂的,我们在早期对这个这种宫腔积血的判断是有一定的难度的。

抗凝不足即凝血过度,包括血栓形成及血栓前状态。机体出血、凝血、免疫、炎症网络的调控机制十分复杂。纤溶就是纤维蛋白溶解,形成的血栓就会逐渐的分解,由于各种原因导致了纤溶酶功能亢进,使纤维蛋白原过度的分解,同时各种凝血因子消耗,病人出现了一系列出血的症状。

纤溶活性异常增强,即称为纤溶亢进。纤溶亢进又分为原发性和继发性两类。

原发性纤溶亢进:纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解,D二聚体为阴性或不升高。

继发性纤溶亢进症,如血栓性疾病、DIC等,由于疾病前期凝血机制增强,纤维蛋白大量生成,继而引起纤溶亢进,因此D二聚体阳性或显著升高。

血浆D二聚体是纤维蛋白降解后的特异性产物,测定血浆D二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成,从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。

继发性纤溶亢进的时候,大家一定要注意,是不能用止血剂,不能用什么6氨基已酸,6氨甲环酸这一类的药,因为药品说明书上讲了有诱发血栓的可能。

临床用的D二聚体很难判断有没有抗凝过度或者是抗凝不足,APPT监测在这方面作用也比较小,当我们使用肝素每天500600IU/d/kg的时候,这时候就容易使APPT升高,会大于参考值1.52倍以上,这就是提示了抗凝过度,有可能造成出血。我们通常使用的剂量是预防剂量,100IU/d/kg,治疗剂量200IU/d/kg,很少能见到APPT升高1.52倍,所以APPT来监测这个是否导致出血的原因,没有实际的临床意义,最有效的就是Xa活性,但是大多数医院和检验中心没有开展这个项目。

9.不明原因复发性流产或者反复胚胎种植失败,是否有必要经验性应用低分子肝素,阿司匹林和强的松?您的经验是否真正有效?

答:

关于这一点啊,生殖中心的专家们应该有很多这样的体会了,我们这里现在来看反复流产的病人,很多都是来自全国各地的,而且至少有1/3到一半的病人都是反复种植失败、试管婴儿流产或者生化妊娠的。这边病人来自全国各大生殖中心都有,因为他们有反复流产群,这个反复流产群或者生殖中心群的患者,在群里互相交流,她们都会告诉其他病人,在武警广东总队医院陈建明主任这里用了药以后,我们下次胚胎着床就成功啦、或者保胎就成功啦。

由于我们在临床开展了这个业务以后,这个成功的病人比较多,病人在互相宣传以后,也确实给我们增加了很多这方面的病人。我们认为反复着床失败、反复生化妊娠、反复自然流产,特别是有些是三代试管婴儿流产,我们有必要做流产原因的检查。当然很多生殖中心的专家可能对免疫的检查凝血的检查有疑虑、或者甚至有排斥的一个心理状态。但是我们要知道科学的发展,技术的进步,一些新的东西,我们需要接受,还要学习,我们不要排斥一些外来的,有用的东西。我们讲保胎的过程中,我们倡导无害化的治疗,有些东西我们确实搞不清楚。

环孢素是复旦大学妇产科医院的李大金教授发现了在保胎中或者在胚胎着床中的一些价值,比它能刺激滋养细胞的增长啊,能对免疫的双向调节作用,有很多的一些有价值的作用,所以在临床使用了以后,确实在保胎过程中疗效确切。,外在反复着床障碍中,我们会常常会用到低分子肝素和环孢素、重组人粒细胞刺激集落因子,收到良好的效果。我们的经验性治疗如果效果不好的话,不会有那么多患者都来找我们,我们没有做过这方面的宣传。反复胚胎种植失败,反复的试管婴儿生化妊娠,我们从来没做过这个宣传,但是大批的患者来看,都获得了比较好的效果。

10.目前辅助生殖技术黄体支持中,普遍同时给予口服,肌注或塞阴道等双重或三重黄体酮用药,远超正常排卵后的生理剂量,请问过量的孕酮或雌激素用于黄体支持是否对胎儿有负面影响?

我们曾经碰到病人,同时用五种孕酮类的药物,雌激素的药物也至少使用两种或以上,比如说爱斯妥抹皮肤上。口服补佳乐,也有人阴道塞芬马通。我们认为在这个保胎过程中,要缺什么补什么,缺多少补多少。我们只补充生理的需要量,不要超过生理需要量就没问题。我的有个讲课的内容就是反复流在保胎中的精准用药的问题,我就提到雌激素、孕激素,包括是免疫制剂、低分子肝素都讲到了,在那上面我就讲:孕酮和雌二醇的补充是缺什么补什么?缺多少补多少,不要超过生理需要量,比如说我们刚刚见到胚芽胎心的时候,孕酮的水平高于2025ng就可以了,雌二醇的水平在800pg左右,不要低于500ng就可以,如果低的太多,比如说该800ng的时候,他就300ng的水平,在这么低的水平要徘徊一两周以后,胚胎有可能停止发育,停止发育的概率比较大。

这时我们就会阴道放芬吗通,1mg‍

芬吗通里的17β雌二‍

醇放阴道里,能产生586ng雌二醇,加上原有的雌二醇水平,大概在800ng左右。

用一片产生量太大,我们只补充生理需要量,不会对胎儿的生殖器官造成影响,不会对母体的乳腺癌的发生造成一些不良影响,所以我们再补充这个一定要注意补充生理需要量,而不是超出生理需要量。

在我们的反复流产,专家共识和很多文献上都有提到这个数据。

如果是查到免疫因素的免疫紊乱,是否就一定和流产有关系?我们通常给病人和我们学生讲,我们在早孕保胎中查到的任何一项因素,我们都不能肯定他就是导致流产的因素。除了染色体,胚胎染色体异常,那就是导致自然流产真正的原因,

别的内分泌因素、免疫因素、凝血因素、宫腔病变都不是100%导致流产的因素。

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